原标题:细致查房挽救患者生命于危难

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陕西中医药大学附属医院2018年7月27日17时17分,闫某患者,女,55岁,以“左乳腺癌术后10年,腹痛2天”主诉紧急入院,值班医生19:30查房时发现患者诉全腹部疼痛不适,坐卧不宁,查体:生命体征平稳,全腹部压痛及反跳痛阳性,以上腹部为主,急查CT提示腰锥体3水平局部回肠内梭形高密度影,考虑异物(枣核),伴局部肠壁水肿及穿孔。立即追问病史,患者诉2天前因暴饮暴食后出现腹痛,未予以重视,后疼痛逐渐加重,紧急请普外科会诊后考虑腹空腔脏器穿孔,考虑转外科治疗,患者因疼痛能耐受仍坚持观察看情况再转外科治疗,向患者充分告知病情严重性及由此可能导致的严重不良后果,讲清手术和保守治疗的利弊,患者逐渐接受后同意转入外科治疗,并由值班医生护送患者转至外科,23:30在外科紧急行剖腹探查,小肠穿孔修补,异物取出术。

老年患者,碰到腹痛剧烈的,一定不要忘了上消化道穿孔。

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文丨任训雷河南宏力医院

现患者病情平稳,无腹痛腹胀,术后恢复良好,获得患者剂家属一致认可和由衷的感谢。

来源丨医学界消化肝病频道

通过本例患者的救治沈光辉大夫说出自己的感想:1.细致入微的查体、询问病情及良好的医患沟通至关重要;2.及时发现问题、及时处理可以避免不必要的医疗事故发生;3.多巡视病房,多关心病人,多与患者沟通,多询问患者病情,对患者始终坚持“细心、爱心、责任心”,做到精准询问病史,精准查体,精准治疗。

病例特点

(陕西中医药大学附属医院肿瘤三科)

蔡某,男,87岁,以“上腹痛2天,黑便1天”为主诉于2019-3-11日入院。

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患者2天前无明显诱因突然出现上腹痛,为隐痛,无恶心、呕吐、出汗、放射痛、停止排气排便、黄疸、发热等不适,未在意及治疗。1天前进食不当后出现黑便,无呕吐咖啡色胃内容物,黑便量具体描述不清。今晨疼痛加重,不能忍受,伴停止排气、出汗,遂至当地医院,给予杜冷丁,疼痛减轻。为进一步治疗,来我院急诊科,以“腹痛待查,黑便待查”收住院。

责任编辑:

既往史:前列腺术后20余年;左股骨骨折术后1年,目前能生活自理。无高血压、糖尿病、冠心病、结核、肝炎史。

查体:神志清,精神差,消瘦,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹韧,上腹部压痛,无明显反跳痛,肠鸣音弱,双下肢无水肿。

辅助检查:暂无。

初步诊断:

腹痛待查;

急性上消化道出血。

入院后立即完善血常规、肝肾功能、电解质、血栓两项等相关检查,同时给予禁食、抑酸、大量补液等治疗。

该患者到底是什么病呢?

老年患者,有黑便,消化道出血诊断明确。腹痛、黑便,首先考虑消化道溃疡并出血的可能性大,不能完全排除消化道肿瘤;患者既往有骨折病史,肠系膜血栓栓塞不能除外。但患者腹痛需要用杜冷丁止疼,该如何解释呢?如果是上消化道穿孔,现在患者疼痛又可以忍受,躺在病床上很平静,没那么剧烈,看着也不太像。

查体:腹韧,会不会是板状腹?先完善一下上腹部CT检查再说。

上腹部CT结果:腹腔积气、积液,提示消化道穿孔。

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竟然真的是消化道穿孔!

急请胃肠肝胆外科医师会诊,建议手术,但是手术风险高。与家属商议后同意手术,立即转入外科行手术治疗。

当晚行急诊手术,行腹腔镜探查示:肝、胆囊、胰腺、脾脏、结肠及小肠未见异常,小网膜孔附近有大量脓性分泌物,未见食物残渣,于胃窦后方见一溃疡穿孔,直径约1.5cm,溃疡质地稍硬,溃疡处可见有少量淡黄色胆汁、胃液溢出;术中明确诊断为胃窦部溃疡并穿孔,决定行胃穿孔缝合术。

新京萄www.2977.com,后转至重症医学科,期间经历了呼吸衰竭、肾衰竭、心肌梗死、肺部感染等,后来家属放弃治疗,办理自动出院。结局不怎么美好。

如何快速识别急性上消化道穿孔?

急性上消化道穿孔是外科常见的急腹症,起病急、病情凶险、变化快、需紧急处理,如果处理不及时或处理不当将会出现严重后果,甚至危及生命。早期明确诊断可明显改善预后。

但部分患者症状不典型,确诊较困难,尤其老年患者多合并其他内科疾病,急性穿孔后对疼痛敏感性低,腹部症状定位不准确,容易误诊,且病情发展快,病死率高。早期确诊、及早手术与急性上消化道穿孔患者预后密切相关。

该患者结局并不理想,我们又从中能学到什么?

1.
老年患者各器官的功能减退,对疼痛的反应差,对炎症局限和抵抗力也差。和年轻人相比,发生穿孔的临床症状大多不典型,不一定出现典型的腹膜刺激征,常令患者本身产生一定的错觉,导致就诊较晚;也给大夫错觉,看起来没那么重。如果该老年患者能早一天住院,或许结局就是另一种了。

2.
当腹痛的病因不明确时,不要轻易使用止痛药(外院使用的有止疼药),真的会延误病情,影响大夫的判断。

3.
该做的影像学检查(腹部立位片或腹部CT)一定要做,如果不先做上腹部CT检查,而是先做胃镜的话,估计该患者又会被耽误一天。

以后临床碰到老年患者,腹痛剧烈的,一定不要忘了先行相关影像学检查!

参考文献:

  1. 杨光明 ,吴根信.56例上消化道穿孔临床资料分析。安徽医药,2012.

  2. 赵建国 ,蔡兵.老年上消
    化道穿孔的临床特点和外科治疗。中国现代医学杂志,2010.

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