柴胡汤证,有但服小柴胡不能治愈,必治以大柴胡汤始能治愈者,此病欲借少阳之枢转,外出而阻于阳明之阖,故宜于小柴胡汤中兼用开降阳明之品也。

大柴胡汤是张仲景创制的经典名方,几千年来被广泛应用。然而,《伤寒论》与《金匮要略》中的大柴胡汤的药物组成却不尽相同,《伤寒论》中大柴胡汤比《金匮要略》中少大黄一味,个中有何缘由?《伤寒论》中大柴胡汤分别见于103
条、136 条和165
条,由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣组成,与《金匮要略》中的大柴胡汤相比少大黄一味,在其他药物的剂量以及煎煮方法上则完全一致。这一区别,王叔和在整理《伤寒杂病论》时即已发现,并在无大黄条文后注:
“一方加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤”。大黄为伤寒要药,它的有无必然会影响大柴胡汤的证治特点,加之历代医家对条文的理解及临床实践经验的不同,导致在大柴胡汤有无大黄及其证治特点等方面产生了分歧与争论。历代医家有无大黄之论大黄古人称为“将军”,《本草经集注》记载:“味苦,寒、大寒,无毒,主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,……安和五脏,……女子寒血闭胀,小腹痛,诸老血留结”。归纳来说,大黄具通下攻积、泻火解毒、凉血止血、活血化瘀之功效,它的有无在一定程度上影响了大柴胡汤的证治特点,因而成为历代医家争论的焦点之一。正方辩友:有大黄之论大柴胡汤所治之证为少阳不和兼无形之热与有形之实(
或糟粕、或血、或胆汁)
互结的热实证,应有大黄。我方论据如下:1阳明腑实、大便秘结:《伤寒论》103
条的 “下之则愈”、136 条的“热结在里”和165
条的“心中痞硬”,是被多数医家认为存在阳明腑实的主要依据。认为“热结在里”为内传邪热与胃腑中糟粕互结,导致表现为“心中痞硬”的阳明腑实证,需要“下之则愈”,应有大黄。正如《伤寒发微论》所言:
“此方用大黄者,以大黄有荡涤蕴热之功,为伤寒中要药。……且经文明言下之则愈,若无大黄将何以下心下之急乎?”
《伤寒九十论》曰:
“大黄为将军,故荡涤湿热,在伤寒为要药,今大柴胡汤不用,诚误也。”尤在泾依据《伤寒论》与《金匮要略》原本是一部书,合称为《伤寒杂病论》,认为一书不应有名同而药不同之方,结合《金匮要略》之12
条,提出“按之而满痛者,为有形之实邪,实则可下,而心下满痛,则结处尚高,与腹中满痛不同,故不宜大承气,而宜大柴胡,承气独主里实”。这一类医家认为,大柴胡汤为治少阳合并阳明腑实证而设,应有大黄。2邪入胃腑,血热互结:一些医家认为,入里之热邪是与胃腑之血分互结,用大黄以清热凉血,和降胃气。根据《素问·血气形志》“阳明常多气多血”,认为外邪入里结于胃腑有两种可能,即可结于阳明经气分而成白虎汤证,亦可结于阳明胃腑之血分而致“郁郁微烦”等热扰心神的表现,类似于太阳膀胱腑证热入血室。无形之热与胃腑有形之血互结,胃腑痉挛而“心下急”,同时少阳胆热挟阳明胃气上逆则出现“呕不止”。执此种观点的医家认为,用大黄以清阳明血热。《本草发明》曰:
“大黄气味俱厚,沉降纯阴,乃脾胃、大肠、肝与三焦血分之药”,再参照桃核承气汤所治之热入血腑证,大柴胡汤中当有大黄以清泄胃腑血分之热结。有研究者认为,大柴胡汤如三黄泻心汤、茵陈蒿汤中的大黄非泻下通便,而是泻热解毒,正是解血分之热结。3少阳腑实,胆热壅盛:103
条“柴胡证仍在”,先用小柴胡汤无效而用大柴胡汤可知,表明大、小柴胡汤证均为少阳不和,只是大柴胡证所治的少阳证更为深重,是外邪入里化热与胆汁互结所致。研究者认为,阳明有经证、腑证,少阳亦可有经证、腑证,小柴胡证即为少阳经证,大柴胡证即为少阳胆腑热实证。少阳为枢,阳明为阖,邪入于里,结于少阳胆腑,枢机不利,邪偏于里应从内解,用大黄以通泻热结,使邪从阳明而解。反方辩友:无大黄之论认为大柴胡汤所治之证并非兼有无形之热与有形之实互结的热实证,因此,在组成上不应存在具有攻下热结作用的大黄。我方论据如下:1邪高痛下,病在胃口:“邪高痛下”见于《伤寒论》66
条中,用以说明小柴胡证之“呕”的发生机理,其义正如《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法第六》所云:
“邪在上焦为邪高,邪渐传里为痛下,里气与邪气相搏,逆而上行,故使呕也”。少阳为枢,主半表半里,邪在少阳,即可外出太阳之表又可内犯阳明之里,少阳邪热犯胃,并挟胃气上逆而致“心下急”“心下痞硬”及“呕不止”。柯韵伯《伤寒来苏集》曰:
“其‘心下急’与‘心下痞硬’,是胃口之病而不在胃中,结热在里,非结热在胃也”,又曰:
“条中不言及大便硬,而且有下利症,不用大黄之意晓然,后人又因有‘下之’二字,妄加大黄以伤胃气,非大谬乎?”指出“心下急”“心下痞硬”之病变在于“胃口”之高位,近于上焦,而不在中、下焦,使用下法只能徒伤胃气。根据《伤寒论》104
条:
“伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之而不得利,今反利者,知医以丸药下之,非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之”,指出治疗少阳合并阳明腑实证应为小柴胡加芒硝汤,以芒硝急下热结以防伤下焦之阴血,而不用大黄,据此推测大柴胡汤中亦不应有大黄。2枢机不利,邪郁少阳:少阳为枢,少阳经气位于三阳经的表里之间,可出可入,如同枢机一般,应疏畅条达。一些医家认为,大柴胡汤由小柴胡汤发展而来,为治邪结于少阳胆和厥阴肝的阴、阳两枢郁结之证。如《退思集类方歌注》:
“此小柴胡、四逆散二方合用者也,除去人参、甘草者,盖热邪已结在里,不可更实其脾也。前小柴胡汤独治阳枢,故曰‘小’;
此则阴阳二枢并治,故称曰‘大’”。而少阳为三阳之枢机,其气在表里之间,可出可入、可上可下,通调全身之气机,正如冉雪峰《冉注伤寒论》所云:
“少阳主枢,可以内枢,可以外枢,可以上枢,可以下枢”
“外枢用小柴胡,下枢用大柴胡”,强调大柴胡汤是“非下阳明,乃下少阳,乃是少阳内枢、下枢意义”,其意在于和解少阳,疏畅气机,“若本方原有大黄,或必用大黄,则牵制本方外枢之力”,使邪不得达表而解,而“下之则愈”也并不是指通泻腑实,而是指泄热,因此不应有大黄。3少阳呕吐,下法为禁:《伤寒论》204
条:“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之”; 205
条:“阳明病,心下硬满者,不可攻之”; 264 条:
“少阳中风,……不可吐下,吐下则悸而惊”,明确提出了“呕”及少阳证不可使用下法。假如以有“心下痞满”即认为存在阳明腑实,应使用大黄下之,那么桂枝人参汤、旋覆代赭汤、泻心汤、栀子厚朴汤等是否也可治疗阳明腑实证?
显然不是,因此大柴胡汤中应无大黄。4邪在气分,非结在血:《本草发明》曰:“大黄气味俱厚,沉降纯阴,乃脾胃、大肠、肝与三焦血分之药。凡病在五经血分者宜之,若在气分者用之,是诛伐过矣”,认为大黄入血分,气分病不得用之。《本草征要》又曰:
“苟非血分热结,六脉沉实者,切勿轻与推荡”,进一步说明热结于血分方可用大黄。戴思恭认为,大柴胡汤“下气分无形之热结,故不用大黄”。除了以上无大黄的观点之外,还有认为张仲景原本制定了两个大柴胡汤,一有大黄,一无大黄。灵活运用方辩友:依证取舍之论执此论点的医家基本上体现了前两种观点的灵活运用,认为大柴胡汤是否用大黄还是应以临证的具体表现来定。如《医学衷中参西录》曰:
“愚想此方但加大黄,或不加大黄。”《伤寒论释义》曰:“一方加大黄二两,……但在心下急,郁郁微烦的少阳证中,大便不燥者,亦无须大黄。”陈明认为,在临床具体使用本方时,是否加大黄,当视具体情况而论,有大便秘结,或郁火较重者,以加大黄为宜。此观点融合了前两种观点,强调应具体情况具体分析,充分体现了中医的辨证论治原则,扩展了大柴胡汤的临床应用,更加贴切于临床。历代医家针对有无大黄的争论虽持续至今,但对《伤寒论》大柴胡汤的证治特点仍可归纳为以下4
种认识:少阳不和,阳明腑实《伤寒寻源》认为,大柴胡汤是治“热邪结于阳明,而少阳证仍在”之证,将大柴胡汤看作是小柴胡汤
合半个大承气汤 而成,具有和解少阳、通泻阳明的作用。《伤寒赞论》曰:
“此汤治少阳经邪渐入阳明之腑,……而加芍药枳实大黄之沉降,以涤除热滞也。”汤中大黄与他药同煎、去滓再煎,煎煮时间长,其荡涤之性大减,因此,汪讱庵认为是“表里皆治,下之缓剂也”。大柴胡汤的泻下作用似与张仲景所提的少阳禁下及“伤寒呕多,虽有阳明证,不可下也”的禁忌相左,其实不然,大柴胡汤之呕吐的发生机理为少阳枢机不利和阳明腑实、胃失和降两个方面所致,二者并重。根据《金匮要略》“视其前后,知何部不利,利之即愈”的原则,应予以和解少阳,通下热结,枢机开、胃气和降而病解。正如《医方集解》所言:
“少阳固不可下,然兼阴明腑实则当下。”此证治疗必有大黄,且可生用、后下以保其走而不守的荡涤之力。虽多数医家认为,大柴胡汤证为少阳不和、阳明腑实证,但在大黄的煎煮方法及效力的强弱上存在着一定的不同。胆腑热实,少阳重证《长沙方歌括》云:
“仲景名为柴胡证,但小柴胡证心烦,或胸中烦,或心下悸,重在于胁下苦满,而大柴胡证不在胁下而在心下,曰‘心下急,郁郁微烦’,曰‘心下痞硬’,以此为别,小柴胡证曰‘喜呕,或胸中烦而不呕’,而大柴胡证不独不呕,而且呕吐,不独喜呕,而且呕不止,又以此为别。所以然者,太阳之气不从枢外出,反从枢内入于君主之分,视小柴胡证颇深也”。陈修园从大、小柴胡证候对比,提出大柴胡汤证为小柴胡汤证的进一步发展,为小柴胡汤证之重者。郝万山认为,“呕不止,心下急,郁郁微烦”是小柴胡汤证“喜呕”这个症状的加重,不是阳明腑实所致,而是热与胆汁互结。胆与胃同为六腑之一,邪在阳明,热与糟粕相结而成阳明腑实证,那么热与胆汁相结则可称为“少阳胆实证”,而“下利”则为肝胆湿热内犯胃肠,应为便频而黏滞不畅。此证多见于肝胆疾患,如胆囊炎、胆结石、脂肪肝、慢性乙型肝炎等临床有不欲饮食、口苦、恶心呕吐、胁胀满痛、心烦不安表现的肝胆疾病,如伴大便秘结、或湿热蕴结大便黏滞不畅应使用大黄后下以通泻腑实、清热除湿。表里同病,邪热内蕴《医宗金鉴·删补名医方论》曰:
“柴胡证在,又复有里,故立少阳两解法。”《绛雪园古方选注》曰:
“言少阳证不可下,而此复出下法者,以热邪从少阳而来,结于阳明,而少阳未罢,不得不借柴胡汤以下阳明无形之热。”明确指出,大柴胡汤为治热入于里之表里同病。《伤寒贯珠集》云:
“若服汤已,呕不止,心下急,郁郁微烦者,邪气郁滞于里,欲出不出,欲结不结,为未解也,与大柴胡以下里热则愈,亦先表后里之意也。”即认为大柴胡汤具有和解少阳、解表清里之功,为治邪入于里,或结于气分,或入血分,如结于气分者不用大黄,结于血分则加大黄以破郁开结泄热。枢机不利,郁之重者肝胆是调节人体气机升降出入的枢纽,“升降出入,无器不有”。有研究者认为,大柴胡汤解郁能力最强,从组成分析,柴胡、黄芩配以和解少阳、清解胆热;
柴胡、白芍配以疏肝理气、养肝调血,枳实破气散结;
柴胡、白芍、枳实配又寓有和解四逆、疏肝理气之功,既可和解少阳,又可疏肝理气。少阳胆为三阳之枢,厥阴肝为三阴之枢,可治六经、五脏、六腑之气机郁滞之重证,临床用大柴胡汤
加减治疗抑郁证、狂躁证等精神类疾病较重者,如酌加生牡蛎、炙鳖甲等软坚之品可治疗肝硬化、脾肿大等顽疾。综上所述,大黄的有无是大柴胡汤的证治关键,临床如何运用大黄,应具体问题具体分析,要在辨证论治理论的指导下进行。具体来说,加大黄可用于:
1) 阳明腑实,大便秘结; 2) 湿热蕴蒸,大便黏滞不畅; 3)
热结胃腑血分,神志异常;
4)腹诊上腹胁肋硬满疼痛等应考虑应用。其中治疗热结于血分,大黄应与他药同煮,留其清热解毒凉血之功,其他三种情况则应后下以保留其走而不守荡涤之力。无大黄之大柴胡汤以和解少阳、疏泄肝胆为其主要功效,其适应证为肝胆郁滞、枢机不利所致郁郁微烦、心烦、心下痞满、呕、恶心等而无上述证候的疾病。总之,在中医辨证论治理论的指导下,大柴胡汤加减可用于多种疾病的治疗,体现了异病同治的原则。

《伤寒论》原文︰太阳病过经十余日,反二、三下之,后四、五日柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。

【大柴胡汤方】柴胡半斤,黄芩三两,芍药三两,半夏半升洗,生姜五两切,枳实四两炙,大枣十二枚擘。

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。一方用大黄二两。

《伤寒论》大柴胡汤,少阳兼阳明之方也。阳明胃府有热,少阳之邪又复挟之上升,是以呕不止,心下急,郁郁微烦。欲用小柴胡汤提出少阳之邪,使之透膈上出,恐其补胃助热而减去人参,更加大黄以降其热,步伍分明,出奇致胜,此所以为百战百胜之师也。乃后世畏大黄之猛,遂易以枳实。迨用其方不效,不得不仍加大黄,而竟忘去枳实,此大柴胡一方,或有大黄或无大黄之所由来也。此何以知之?因此方所主之病宜用大黄,不宜用枳实而知之。盖方中以柴胡为主药,原欲升提少阳之邪透膈上出,又恐力弱不能直达,故小柴胡汤中以人参助之。今因证兼阳明,故不敢复用人参以助热,而更加大黄以引阳明之热下行,此阳明与少阳并治也。然方名大柴胡,原以治少阳为主,而方中既无人参之助,若复大黄、枳实并用,既破其血,又破其气,纵方中有柴胡,犹能治其未罢之柴胡证乎?盖大黄虽为攻下之品,然偏于血分,仍于气分无甚伤损,即与柴胡无甚龃龉,至枳实能损人胸中最高之气,其不宜与柴胡并用明矣。愚想此方当日原但加大黄,后世用其方者,畏大黄之猛烈,遂易以枳实,迨用其方不效,不得不仍加大黄,而竟忘去枳实,此为大柴胡或有大黄或无大黄,以致用其方者恒莫知所从也。以后凡我同人,有用此方者,当以加大黄去枳实为定方矣。究之,古今之气化不同,人身之强弱因之各异,大柴胡汤用于今日,不惟枳实不可用,即大黄亦不可轻用,试举两案以明之。

邑诸生刘××,其女适邑中某氏,家庭之间,多不适意,于季秋感冒风寒,延其近处医者治不愈。刘××邀愚往诊,病近一旬,寒热往来,其胸中满闷烦躁皆甚剧,时作呕吐,脉象弦长有力,愚语刘××曰︰此大柴胡汤证也,从前医者不知此证治法,是以不愈。刘××亦以愚言为然,遂为疏方,用柴胡四钱,黄芩、芍药、半夏各三钱,生石膏两半碎,竹茹四钱,生姜四片,大枣四枚,俾煎服。刘××疑而问曰︰大柴胡汤原有大黄、枳实,今减去之,加石膏、竹茹,将勿药力薄弱难奏效乎?答曰︰药之所以能愈病者,在对证与否,不在其力之强弱也,宜放胆服之,若有不效,余职其咎。病患素信愚,闻知方中有石膏,亦愿急服,遂如方煎服一剂,须臾觉药有推荡之力,胸次顿形开朗,烦躁呕吐皆愈。刘××疑而问曰︰余疑药力薄弱不能奏效,而不意其奏效更捷,此其理将安在耶?答曰︰凡人得少阳之病,其未病之先,肝胆恒有不舒,木病侮土,脾胃亦恒先受其扰。迨其阳明在经之邪,半入于府半传于少阳,于斯,阳明与少阳合病,其热之入于府中者,原有膨胀之力,复有肝胆以扰之,其膨胀之热,益逆行上干而凌心,此所以烦躁与胀满并剧也。小柴胡汤去人参原可舒其肝胆,肝胆既舒,自不复扰及脾胃,又重用石膏,以清入府之热,俾其不复膨胀上干,则烦躁与满闷自除也。况又加竹茹之开胃止呕者以辅翼之,此所以奏效甚捷也。

新京萄www.2977.com,又治一人,年逾弱冠,禀赋素羸弱。偶于初夏,因受感冒病于旅邸,求他医治疗,将近一旬,病犹未愈。后愚诊视,其父正为病患煎药,视其方乃系发表之剂,及为诊视,则白虎汤证也。嘱其所煎

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