任徵五,又名任福贵,河北省涞源县人,生于1926年,卒于1992年。幼承家学,医术独到。1959年,到崇文区中医门诊部工作,曾任崇文区中医医院副院长,中华全国中医学会内科学会脾胃组副组长,全国中医内科学会脾胃病专业委员会顾问,北京中医学会常务理事兼内科学会副主任等。

吕华认为慢性阻塞性肺疾病急性加重期以痰阻气壅、肺气不宣,久则脾肾气虚、虚气上逆为基本病机,善于运用开泄法,以升降散为基础方,配合健脾益肾,活血化瘀法,具有宣展肺气、通络祛瘀、畅达痰邪、通利三焦气机之功效,取得了较好的临床疗效。慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的疾病,其体征是气流受限不完全可逆,并呈进行性发展,与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。急性加重期是慢性阻塞性肺疾病的一种严重病症,病情持续快速进展,可危及患者生命,也可诱发多器官的功能性衰竭,如慢性肺心病等,进而影响患者预后。据调查显示,我国40岁以上人群COPD的发病率为8.2%,农村发病率高于城市,COPD是农村首位、城市第四位死因。目前西医对于COPD的治疗主要采用支气管扩张药物和抗过敏药物等,虽然能控制临床症状及并发症的发生,但不能有效阻止肺功能下降的趋势,整体疗效并不理想。本病属于中医学咳嗽、喘证、肺胀等范畴。吕华为第五批全国名老中医专家学术继承指导老师,从事肺病诊疗工作30余年,特别对咳嗽、哮喘、肺胀、肺心病有独到见解。现将吕老师运用开泄法治疗COPD急性加重期经验总结如下。开泄法源于清代叶天士《温热论》中痰湿痞闷或湿邪偏盛等温病证候的治疗。治疗温热病多以轻清辛散之品,开泄法的用药以轻苦微辛、轻灵流动为主,与苦泄法不同,强调“邪郁未伸”,病邪郁结不深,病在气分。这是一种排除障碍、宣展气机、畅达外邪、给邪气以出路的临证思想,以达开泄豁痰、通络理气、肃肺止咳、平喘降逆之功效。同时,开泄法可升降气机、通行元气,从而达到纳气归肾之目的。1
痰为致病之本肺主通调水道,布散津液,因先天禀赋薄弱,肺气亏虚,肺司呼吸失常,或因久病肺气虚耗,肺气亏虚,则布津失职,津停为痰,痰气蕴阻。或由于脾气亏虚,土不生金,“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,久病脾虚,运化失常,痰湿内生,上阻肺络,或痰湿中阻,上气不降,下元不通,不能纳气归肾。肝主疏泄,调畅气机,由于情志不畅,疏泄不及,肺络难以舒张,气机不能通降,气滞痰阻。或久病肾虚,肾不纳气,固藏不及,精微生痰。气血之化生,得源于心阳温煦,肺气宣化,久病痰阻肺络,肺气宣化不及,气血瘀滞,夹痰互阻,肾气收纳不及,虚火浮逆。感冒风寒、暑湿邪气,肺气失宣,风寒暑热兼夹痰瘀阻滞,气血阻塞,肺气不宣,久则肺气胀满,失于敛降,故发咳喘肺胀之症。本病的病理因素主要表现为寒痰、痰热、痰瘀等方面,其关键因素为痰。《素问·咳论》:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,可见咳喘之证涉及多个脏腑。吕主任认为急性加重期主要是外邪引动伏痰,肺气壅滞,宣泄不及,久则肾不纳气,虚气上逆。2
开泄法治疗机制吕老师指出COPD急性加重期的治疗重在开泄豁痰,以达到“开肺气、散痰邪,健脾气、升脾阳,疏肝气、畅三焦,纳肾气、降虚逆”之目的,从而发挥止咳平喘的功效。2.1
开肺气、散痰邪
肺为清虚之脏,不受他邪,旧有宿痰,外感之邪,引动伏痰,导致肺气闭阻,宣泄失常。《医学心悟》曰:“肺体属金,譬若钟然,钟非叩不鸣,风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪,自外击之则鸣;劳欲情志,饮食炙煿之火,自内攻之亦鸣”,不论风痰、寒痰、痰热或痰瘀,闭阻肺络,开泄法以开其肺气,恢复肺之宣肃功能,祛风除痰,开泄除湿,达热出表,通其肺络。肺主宣发肃降,主一身之治节,治肺不应,可通其腑气,以助肺金之肃降而利治节。《伤寒论·阳明病》载:“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤”。肺与大肠相表里,通腑泻热之法可助肺气之肃降,肺肠同治,上宣下通,因势利导,通腑以开肺气、泄浊邪,腑气通则肺气复其治节之权,痰浊、痰热得以上下分消,共奏止咳平喘之功。2.2
健脾气、升脾阳
脾主运化,久病脾胃亏虚,运化不及,精微不生而生痰湿,即“脾为生痰之源”,且“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,环循胃口,上膈属肺”,可见肺与胃在生理上相互联系,在《素问·咳论》中载:“此皆聚于胃,关于肺”,说明咳嗽与肺、胃关系密切。陈士铎《石室秘录》中载:“治肺之法,正治甚难,当转治以脾,脾气有养,则土自生金”。肺金之气得脾阳滋养,脾阳不足,则肺气虚损,治节无权,肺气郁闭。《脾胃论·脾胃盛衰论》有言:“肺金受邪,由脾胃虚弱不能生肺,乃所生受病也”,生动地叙述了脾肺母子相及,脾为肺母,脾失健运,则肺金受病。开泄之法以疏土德,健脾化痰,燥湿理气,升散脾阳,清阳得升,温暖大地,可宣化痰湿,通络祛邪。开土气,醒中宫,化脾津,生气血,以杜生痰之源。2.3
疏肝气、畅三焦
肝主疏泄,其疏泄之功,一则可司肺气之宣肃,二则开土德,健脾胃,升清阳,降浊逆,三则畅三焦,以司元气。肺主治节之能亦由乎肝气之疏泄,开泄之法兼有疏肝畅郁之功,且《素问·刺禁论》:“肝升于左,肺藏于右”,开泄疏肝,有助于肺气之肃降。开泄疏肝以开土德,畅达三焦,《难经》中载:“三焦者,元气之别使也”,通行元气,津液行散,升清阳,纳气机。肝气郁结,疏泄无能,则土壅木郁,痰湿壅滞,且“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣”,“治痰必调气”,皆指出疏肝调气在治疗痰湿阻滞证中的重要作用。对于肝气不疏、痰湿阻肺之证,开泄疏肝之法,调气豁痰以止喘嗽。龚廷贤《万病回春·咳嗽》指出:“从来咳嗽十八般,只因邪气入于肝”,叶天士《临证指南医案·卷二咳嗽》云:“人身气机合乎天地自然,肺气从右而降,肝气由左而升,肺病主降日迟,肝横司升日速,呛咳未已,乃肝胆木反而刑金之兆”,均指出泄肝调气、畅达气机之法,可祛邪以止嗽。国医大师路志正从肝治疗咳嗽积累了丰富的临床经验,调畅气机,肺主肃降,和顺降气,肝气上升于左,肺气下降于右,开泄除痰以调气机。2.4
纳肾气、降虚逆
久病肾气亏损,纳气不及,失于潜藏,虚火上逆,与痰浊互阻,气机不得肃降。《难经·四难》指出:“呼出心与肺,吸入肾与肝”,直接提出了肾与吸气相关。《类证治裁》曰:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气……斯喘作焉。”肾主纳气,与肺气的肃降相关,开泄除痰,中焦气机不壅,上气得以肃降,下气得以上承,从而收纳肾气,以降虚逆,泄痰通经,三焦气机调畅,辅以和胃降逆、收纳元气之法。3
基本方药针对痰浊闭阻肺气、清阳不升、气机郁闭、三焦不畅的病机改变,吕老师以“开泄”为基本治疗思想,拟升降散治疗COPD急性加重期。药物组成:蝉蜕6~15
g,僵蚕10~20 g,大黄6~15 g,姜黄10~20 g,桂枝10~20 g,苦杏仁6~15
g,瓜蒌10~30 g,陈皮10~15 g,白术10~45 g,川芎10~20 g,炙甘草6~15
g。升降散载于清代杨栗山《伤寒瘟疫条辨》中,由白僵蚕二钱,全蝉蜕一钱,广姜黄三钱,川大黄四钱组成。细末研匀成散,以黄酒、蜂蜜调匀冷服,中病即止。杨栗山认为僵蚕味辛苦气薄,喜燥恶湿,得天地清化之气,轻浮而升阳中之阳,故能胜风除湿,清热解郁,引清气上朝于口,散逆浊结滞之痰也;蝉蜕气寒无毒,味咸且干,吸风得清阳之真气,所以能祛风而胜湿,饮露得太阴之精华,所以能涤热而解毒。二味辛散开泄,祛风除湿,《素问·阴阳应象大论》载“风胜则动”,其咳嗽、喘促之症,可看做是风邪炫动之象,故二味祛风散邪,除痰通络,开肺理气。姜黄气味辛苦,大寒无毒,其祛邪伐恶,行气散郁。大黄苦寒无毒,上下通行。二味其性主降,且大黄兼有活血化瘀之功。二味辛散走络而化瘀滞。桂枝温肺散寒,开泄肺气,兼有温健脾阳,启脾阳以温肺金。苦杏仁宣肺利气止咳,其性主泄。瓜蒌宽胸理气,豁痰通脉,其性主散。陈皮苦温,理气化痰,散中上二焦之气,崔禹锡《食经》:“主上气烦满”。白术甘温健脾燥湿,其温散之性,理中焦而畅气机。川芎为血中气药,行气活血,上达颠顶,下行血海。全方以白术安殿中州,固中焦之气,升降散宣通上下,开肺透邪,升降气机,参以开肺理气、化痰通络之品,全方以通达宣散为基础。外感风邪,引动伏痰,痰夹风邪,闭阻肺络,则发咳嗽喘促,喉间声如拽锯者,配伍防风、麻黄,祛风散寒开肺。风寒袭肺,寒痰闭阻者,痰多清晰而带泡沫者,配伍三拗汤,宣肺散寒。痰热内壅,咳嗽喘急,张口抬肩者,配伍鱼腥草、桑白皮、石膏、海浮石、黄芩,开肺泄热,化痰理气,辛散通络。李东垣谓:“桑白皮,甘以固元气之不足而补虚,辛以泻肺气之有余而止咳”。脾虚痰湿内阻者,咳嗽痰多而不发热,胃脘部寒冷感,配伍苍白二陈汤,开泄除痰,参以桂枝、生姜,温振脾阳,升达清气,或配伍细辛,温散肺金之痰。久病顽痰积聚,咳嗽气短,喘促难安,咳吐顽痰者,配伍三子养亲汤,其中白芥子善除老痰、顽痰,搜剔通络。痰气壅滞,咳喘急发者,配伍厚朴、苦杏仁,《伤寒论》:“喘家作,桂枝加厚朴杏子佳”,厚朴、苦杏仁开泄肺气,除痰通络。若因情志不畅,肝气不疏,三焦气机不畅者,临证常用桔梗、川朴、苦杏仁、陈皮、苏梗等,诸药相合,肝升肺降,升清降浊,调畅三焦气机,宣降得法,则肺气利、痰饮化、喘逆平。或配伍大量白芍,平肝气。久病痰阻肺络,夹有瘀血不通者,配伍当归、丹参、川芎,《本草汇编》载“当归,止咳逆上气”。高年久病之人,肾气亏损,下元不固,肾不纳气,气虚而上逆,原方配伍金水六君煎,补肾纳气、开泄除痰,熟地滋补肾气,防其滋腻,半夏、茯苓燥湿化痰,开宣中焦,当归止咳逆上气,或配伍苏子降气汤,甚者配伍少量肉桂、磁石、沉香,摄纳冲逆之元气。4
病案举例患者,男,69岁,2015年10月27日初诊,以“反复咳嗽、咯痰7年,再发加重伴气短3天”为主诉。患者于7年前感冒后出现咳嗽、气短,咯痰难出,经治疗后好转,反复发作数月,治疗效果一般。此后每年发作,均在当地医院经抗感染、解痉平喘及中药对症治疗后好转。此次于3
d前感冒后出现上症再发加重,现症见:咳嗽,咳声重浊,气短喘促,吸气苦难,夜间为甚,咯少量白色黏痰,较难咳出,痰中无泡沫、无血丝,偶有干呕,未吐,胃纳较差,大便偏干,夜寐欠安,舌色暗红,苔根白厚稍腻,脉沉滑。查体:桶状胸,两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。X线胸片示支气管纹理增多,考虑慢性支气管炎征象。肺功能检测提示中度限制性通气功能障碍。6
min步行试验424.7
m。西医诊断:COPD急性加重期。中医诊断为咳嗽。治以温肺散寒,豁痰理气,具体用药如下:僵蚕12
g,蝉蜕10 g,姜黄15 g,大黄10 g,苦杏仁10 g,桂枝15 g,陈皮15
g,炒白术20 g,姜半夏15 g,细辛6 g,川芎15 g,炙甘草10
g。5剂,常法煎服,日1剂。复诊症见:咳嗽喘促均减轻,咳痰黏稠,无干呕,夜寐较差,食纳差。前方加山萸肉20
g补益肾精,摄纳元气,加当归12
g养血以止咳逆上气。5剂后咳嗽喘促明显减轻,咳少量白痰,食纳基本正常,去细辛,减辛温之桂枝为6
g,考虑高年之人久病咳嗽,故方中加川芎12 g,行气活血,炒白芍20
g收敛肺气,同时有收敛肝气之功,防止脾胃虚弱,肝气乘脾,减大黄为6
g。予药3剂。四诊症见:咳嗽气短均减,无咳痰,活动后喘促明显,大小便正常。患者咳嗽气短均减轻,舌淡红,苔薄白略腻,脉沉细。后期给予开肺理气,培土生金。处方:僵蚕10
g,蝉蜕6 g,姜黄12 g,大黄6 g,桂枝10 g,陈皮15 g,炒白术15 g,姜半夏10
g,当归10 g,川芎10 g,山萸肉20 g,干姜6 g,炙甘草6
g。7剂,水煎服。随后加减调治1月余,临床症状消失,建议患者进行穴位贴敷冬病夏治,减少冬天复发机会。按语:患者既往有反复慢性咳嗽病史,间断性发作,均经抗感染治疗后好转,因感冒风寒后出现咳嗽、气短、喘促、喘憋等症状,因脾胃虚弱,久病肺气损伤,肺布散津液失常,湿邪阻滞,痰湿阻滞肺络。高年之人,下元虚损,纳气失司,故而喘促而吸气困难。久病脾胃虚弱,运化失常,故见痰湿内阻,胃气失于和降,故见干呕。痰湿阻滞,肺与大肠相表里,肺气不降,则肠道传导失常,故大便干结。治疗中重在开泄祛痰,通络理气,兼以补肾摄纳元气。由于青海高海拔地区缺氧,老年人肺气多虚损,久则血脉瘀滞,故吕老师强调在治疗过程中多配伍活血通络之味,如丹参、川芎、红景天。升降散中之姜黄、大黄均走络而有通脉之功,若瘀血较著,则采用酒大黄,偏于走络而活血化瘀。因寒痰阻肺,故加细辛温肺散寒。下元不足,元气浮动,故二诊时加入山萸肉20
g摄纳元气,补益肾精。咳嗽不止,加入炒白芍20
g收敛肺气,防止久咳肺气耗伤。后期治疗参以补益中气,培土生金,炒白术、干姜厚中焦以生肺金。在治疗中,吕老师注重顾护胃气,充分体现了《内经》中“有胃气则生,无胃气则死”的学术思想。在临床实践中常配伍陈皮、半夏,燥湿和胃,且陈皮、半夏一升一降,陈皮之苦温,苦则开泄,温则升清阳之气,半夏之苦降,和降胃气,且由于脾胃虚损,痰湿阻滞中焦,或阻滞肺络,导致三焦气机不通,升降相因,开泄祛痰,通利三焦,畅达气机。高年之人下元亏虚,故吸气困难,大剂量山萸肉补肾益精、摄纳元气,有助于气机通降。

学术思想

任徵五根据《内经》的理论,并受李东垣脾胃学说思想的启发,认为脾胃中土为四运之轴,上输心肺,下益肝肾,外灌四旁,充养营卫。脾胃一健,则谷气充旺,可令五脏皆安。他用所提的脾胃气血枢轴思想,结合五行学说,对后天之本、气血生化之源等脾胃生理、病理特点进行阐发,形成了辨治咳喘等杂病多从脾胃论治的独特思想。例如,鼻衄一证,中医界多认为热证居多,往往死守“阳络伤血上溢,阴络伤血下行”之句,治疗多以凉血之法。任徵五根据多年实践经验,认为鼻衄多日或反复发作,血流不止,伴腹胀纳差,大便不实,舌淡苔白,脉沉缓或细数者,应辨为脾阳不振,虚火上犯,迫血外溢,对此证应施以温中止血法为妥。盖脾胃为气血之源,其性喜温,他用附子理中汤加伏龙肝治疗,附子用量最多时达30克,多奏奇效。

临床经验

对于肝病的治疗,任徵五以“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”为依据,自拟扶脾清肝汤,药用党参、白术、砂仁、胆草、栀子、郁金、元胡等,用此方治疗慢性肝炎患者,收效甚著。在论治咳喘方面,他针对咳喘的不同证型,效法“十剂”之制,收到良好疗效。其弟子将其归纳为宣、清、润、补、降、温、敛等七法。具体如下:一,外邪束肺宜宣。肺为娇脏,不耐邪侵,风寒、风热之邪束肺,肺气失宣,治以疏解宣肺。依“轻可去实”之训,处方常用三拗汤加减。二,痰热犯肺宜清。外感风邪,郁久不解,壅遏于肺,或痰湿化热,易致肺气不利。多用麻杏石甘汤合泻白散加减,以清泻肺热、平喘止咳。三,痰热伤阴宜润。外感温燥之邪或胃气虚乏,不能上输津液于肺,久而伤及肺胃两经,均能使肺气不布,清肃之令不行。他宗“燥者宜润”之义,自拟育阴清肺汤治疗。四,肺脾气虚宜补。脾气虚弱,运化无权,聚湿生痰,痰湿阻肺,诱发咳喘。痰湿和脾虚又可互为因果,日久肺气亦虚。治以温补脾肺,培土生金。药用六君子汤合三子养亲汤加减。若便稀去莱菔子新京萄www.2977.com,,咳喘日久加百部、五味子。五,肝火犯肺宜降。郁怒伤肝,肝旺侮肺,致使肺气不降,咳逆喘息,痰出不爽,当用清金抑木之法,药用化肝煎合旋复代赭汤加减,以清肝热、降肺气。六,肾阳不足宜温。咳喘之症反复发作,或素体阳虚兼痰涎壅盛,临床症见上气喘逆,呼多吸少,动则喘甚,平卧加剧。治以填补镇纳法,以填真精、补元气、镇浮阳、纳肾气。七,久咳久嗽宜敛。肺虚久嗽是因肺气虚或肺阴虚,导致肺之肃降功能失常而引起肺气上逆。治以固涩收敛、敛肺止嗽。药用敛肺化痰丸,主要成分为卷柏、远志、五倍子三药。

后世影响

任徵五一生带徒多人,其门人弟子有唐威、刘玉秀、任正刚、刘连成、张宁、华燕等。